이글은 프레스바이플 2013-02-25일자 기사 '박근혜 정부의 사회복지정책 전망'을 퍼왔습니다.
국민 행복, 희망의 새 시대 가능할까?
[목 차]
1. 들어가며
2. 박근혜 정부가 마주한 한국사회
3. 박근혜 정부의 경제과제 추진 전망
4. 박근혜 정부의 사회복지 정책의 내용
5. 박근혜 정부의 사회복지 정책방향에 대한 우려점
6. 박근혜 정부의 국민 행복, 희망의 새 시대를 기원한다
[본 문]
■ 요약문
박근혜 인수위에서는 2월 21일 5년 동안의 국정 전반에 대한 국정비전과 20대 국정목표, 140개의 세부과제를 발표했다. 극단적 보안을 중요시하는 스타일답게 발표 전까지 세부내용을 전혀 공개하지 않아 궁금증을 자아냈던 박근혜 정부의 국정 운영 기획 전반이 공개된 것이다. 과연 박근혜 정부는 국민행복시대를 열 수 있을 것인가? 매우 어려운 조건에서 국정을 운영하게 된 정부이기에 국민들의 기대는 더욱 크다. 이 보고서에서는 박근혜 정부의 국정운영 계획과 과제를 기초로 사회복지 영역을 전망해보고자 한다.
상당한 위험한 국내외 경제 상황 속에서도 소득과 일자리 영역의 양극화를 빠르게 해소 하면서 수출과 내수의 조화, 금융 및 자산시장의 안정, 새로운 성장 동력의 개발 등 경제 체질을 변화시킬 정책을 동시에 추진해야 한다. 이는 경제민주화 노동시장 개혁, 복지확충을 통한 소득재분배로 정식화 된다. 하지만 박근혜 정부가 위의 과제들를 적극적으로 추진할 가능성은 높지 않다. 오히려 이명박 정부의 경제정책을 유지하면서 일부 복지 재정을 편성하는 수준으로 진행될 가능성이 많다.
반면 ▲고령화로 인한 자연증가분, ▲취약계층 증가로 인한 복지대상 확대, ▲정부에서 약속한 복지확대 지출 등으로 복지영역의 지출은 일정정도 증가할 것으로 예상된다. 하지만 “일부 선심성 공약 추진-재정 및 전체적 그림 없는 복지지출로 인한 비효율과 재정압박 증가-여권과 기득권 언론을 중심으로 재정파탄, 복지포풀리즘 논란 가중-복지 피로감 상승”의 가능성이 높다. 시스템 개혁없는 일부 복지확대는 사회서비스 시장화, 낭비적 복지 지출, 중산층에 지원이 집중되는 역차별 등의 발생 가능성 높기 때문이다.
박근혜 정부 5년은 한국사회 복지국가의 성격이 구조화되는 시기로 그 책임이 매우 막중하다. 당선자가 대선시기 강력하게 공약했던 대로 민생을 챙기는, 그리고 약속은 반드시 지키는 정부가 되기 위해서는 강력한 개혁의지와 국민과의 소통이 필요하다. 무엇보다 경제정책과 사회정책의 선순환구조를 확립해야 한다. 그리고 사회정책영역에서는 사회연대의 회복과 국민 동의를 얻기 위한 기득권층의 사회적 책임 확대, 그리고 정부의 신뢰도 회복이 무엇보다 절실하다.
1. 들어가며
박근혜 인수위에서는 2월 21일 5년 동안의 국정 전반에 대한 국정비전과 20대 국정목표, 140개의 세부과제를 발표했다. 극단적 보안을 중요시하는 스타일답게 발표 전까지 세부내용을 전혀 공개하지 않아 궁금증을 자아냈던 박근혜 정부의 국정 운영 기획전반이 공개된 것이다. 국민 행복을 국정의 최고 가치로 삼고, 한반도 평화와 지구촌 발전에 기여하는 희망의 새 시대를 지향하는 것을 국정 비전으로 □ 경제･과학 : 일자리 중심의 창조경제 □ 고용･복지 : 맞춤형 고용․복지 □ 교육･문화 : 창의교육과 문화가 있는 삶 □ 사회 : 안전과 통합의 사회 □ 외교･국방･통일 : 행복한 통일시대의 기반구축의 5대 핵심목표를 제시했다.
과연 박근혜 정부는 국민행복시대를 열 수 있을 것인가? 매우 어려운 조건에서 국정을 운영하게 된 정부이기에 국민들의 기대와 우려가 매우 크다. 이 보고서에서는 박근혜 정부의 국정운영 계획과 과제를 기초로 사회복지 영역을 전망해보고자 한다.
2. 박근혜 정부가 마주한 한국 사회
박근혜 정부가 책임지고 운영해 나가야 할 한국 사회는 어떠한가? 그동안 새사연에서 발표한 경제전망을 중심으로 요약해보면 세계경제는 긴 장기침체(심각한 수준의 저성장)속에 몇 가지 단기 위기들이 예상된다. 신자유주의 경제 질서를 포함한 큰 틀의 체제개편 필요성이 증가하지만 근본적 개혁보다는 현상 유지보수로 위기요인의 상존할 가능성이 높다는 것이다. 거기에 양극화의 심화, 일자리, 소득, 자산 불평등의 심화로 실물경제 어려움 증가, 생태/에너지 위기의 증가, 고령화 및 양극화 심화로 인한 큰 폭의 복지수요 증가 등이 지속될 것으로 보인다.
세계 경제가 저점을 찍고 회복세이긴 하지만 위기요인의 상존, 저성장 국면이 지속되는 상황에서 한국 경제 역시 영향을 받을 것으로 보인다. 세계 경제는 급격한 대침체보다는 08년 금융위기의 충격은 어느 정도 극복한 상태로 긴 장기침체로 들어갈 것으로 보는 게 지배적인 반면, 금융주도 신자유주의 모델의 장기적 지속가능성에 대한 문제제기 역시 지속될 전망이다. 양극화로 인한 내수 취약을 신용(가계와 국가 부채) 버블로 유지해 왔는데 이 모델의 지속가능성에 대해서는 대부분 부정적이기 때문이다. 현 상황을 극복하기 위해서는 국제적 금융자본에 고삐를 채우고 관리된 자본주의로 전환해, 실질임금 인상과 사회안전망 구축으로 내수와 성장을 같이 이뤄내는 모델로 가야한다. 하지만 각국 정상들이 하는 행태는 현재의 유지보수 수준에 머무르고 있기 때문에 위기요인은 상존할 것으로 보인다.
요약하면 진보적 대응의 필요성이 매우 중요해지는 시점으로, 낡은 것은 사라져 가는데 아직 새로운 것이 나오지 않은 시기이다. 한국 사회에서 선거 이후 사민주의에 대한 연구가 집중되고 있는 점은 새로운 사회모델의 필요성을 절감하기 때문이다. 사민주의에서 주장하는 "관리된 자본주의=합리적 정부의 현명한 개입"에서 대부분 해법을 찾고 있으나, 자본이 세계를 넘나드는 상황에서 일국수준의 사민주의로는 문제해결이 어렵다는 한계를 지닌다. 그로 인해 국제협력, 지역별 연대, 금융자본에 대한 글로벌 규제방안등이 대안으로 제시되고는 있지만 "지속적 안정적 성장 vs 생태환경 보존 vs 기존 소비수준 유지 vs 신뢰와 협동 등 사회적 자본 활성화" 등의 서로 상충되는 과제를 해결할 수 있을지는 미지수다.
한국 경제 상황 역시 2012년보다 약간 높은 경제 성장률을 보일 것으로 예상되나 가계 부채와 소득 양극화로 인한 내수취약, 복지수요의 증가 등으로 실물 경제상황은 매우 어려워질 것으로 보인다. 장기적 세계경제 저상장 국면에서 한국경제의 활로를 찾기는 쉽지 않을 것이며 ‘밖으로부터, 위로부터’의 성장을 안으로부터, 아래로부터’의 성장으로 바꾸는 것이 요구된다. 하지만 박근혜 정부의 경제정책은 이명박 정부의 성장중심, 신자유주의 시장질서의 유지가 될 가능성이 높다.
3. 박근혜 정부의 경제 과제 추진 전망
인수위가 발표한 경제 분야 과제에서 경제민주화는 삭제되었다는 비판이 일고 있다. 박근혜 인수위는 경제민주화란 용어만 빠진 것이지 실내용은 세부 과제에 다 담겨있다고 주장한다. 경제민주화라는 용어에 집착 할 것이 아니라 일자리 창출과 중소기업 육성, 대기업집단에 대한 규제 내용은 다 담겨있기 때문에 입장선회가 아니라는 것이다. 경제민주화 정책과 연관이 있는 정책은 “추진전략 5_원칙이 바로선 시장경제 질서 확립”파트가 될 것이다. (28) 경제적 약자의 권익보호 (29) 소비자 권익보호 (30) 실질적 피해구제를 위한 공정거래법 집행 체계 개선 (31) 대기업 집단 지배주주의 사익편취행위 근절 (32) 기업지배구조 개선 (33) 금융서비스의 공정경쟁 기반 구축 등의 세부과제로 이루어져 있다. 일면 대선시기 공약했던 내용은 얼추 담긴 것으로 보인다.
하지만 문제는 경제민주화가 일자리 창출이나 중소기업 활성화, 공정거래질서 회복등을 위한 수단이 아니라는 점이다. 경제민주화는 생산-분배 영역의 민주주의의 회복이자 경제 대개혁의 상징이다. 신자유주의 한계를 극복하고 소득주도 성장, 아래로부터의 성장과 공공경제, 사회적 경제까지를 포함하는 것이다.
‘경제 민주화’ 의제의 경우, 재벌 개혁을 넘어 신자유주의를 극복할 ‘경제 대개혁의 상징적인 이름’으로서 더욱 내용을 풍부하게 만들어나가야 한다. 더 나은 국민들의 물질적 삶과 경제생활을 가능하게 해줄 비전과 방향이 경제 민주화라는 보통명사 안에 담겨야 한다. ‘안으로는’ 작업장 민주주의와 경영권 참여라는 내적 깊이를 더해가고, ‘밖으로는’ 사적 시장경제를 넘어 사회적 경제를 포함하는 다양한 소유형태를 포용하는 대안 시스템의 추구로까지 발전시켜 나가야 한다.
새사연브리핑. 박근혜 정부와 경제민주화의 방향. 2013.0121
하지만 박근혜 정부에서 발표한 경제정책은 일자리 중심의 창조경제이고 세부내용은 창조경제 생태계, 성장 동력 강화, 과학기술 발전, 원칙이 바로선 시장경제 질서 확립 정도이다. 대선시기 경제민주화로 발표했던 공약들은 시장질서 확립, 중소기업을 활성화, 일자리창출 등의 과제에 부분적으로 포함되어 있을 뿐이다.
상당한 위험한 국내외 경제 상황 속에서도 소득과 일자리 영역의 양극화를 빠르게 해소하면서 수출과 내수의 조화, 금융 및 자산시장의 안정, 새로운 성장 동력의 개발 등 경제 체질을 변화시킬 정책을 동시에 추진해야 한다. 이는 경제민주화, 노동시장 개혁, 복지확충을 통한 소득재분배로 정식화 된다. 하지만 박근혜 정부에서 위의 과제들를 적극적으로 추진할 가능성은 높지 않다. 국정운영 과제에서도 힘을 빼고 있고, 입각한 경제 관료들은 오랜 기간 성장 중심, 신자유주의적 정책을 추진해오던 사람들이며, 더더군다나 대선시기 경제민주화를 주장해 왔던 김종인을 비롯한 개혁적 인물들은 인선에서 철저히 배제되었다. 오히려 이명박 정부의 경제정책을 유지하면서 일부 복지 재정을 편성하는 수준으로 진행될 가능성이 높다. 그 경우 한국 경제의 불균형과 위험성은 더욱 심화될 전망이다.
4. 박근혜 정부의 사회복지 정책의 내용
박근혜 정부에서 복지수요는 크게 증가할 전망이다. 박근혜 정부 시기는 본격적 베이비부머 은퇴시기로 국민연금, 퇴직금, 퇴직연금 등 본격적 고령사회 지출 시작 시점이며 고령화는 노인부양비 뿐 아니라 의료비 지출을 동시에 증가시킨다. OECD 통계에 따르면 고령화추이와 고령사회 지출은 정비례하고 있고([그림 1] 참조) 한국은 아직 고령화추이와 고령사회지출 모두 낮은 수준이다. 하지만 세계에서 가장 빠르게 고령화가 진전되고, 퇴직하는 베이비부머의 상당수가 공적연금체계에서 배제되어 있어([표 1] 참조) 고령사회지출 확대의 필요성은 매우 높다.
[그림 1] OECD 노인인구 비율과 고령부문 지출
하지만 고령자 및 취약계층에 대한 공적 지원은 매우 부족하다. 아래 [표 1]을 보면 베이비부머의 연금 가입률은 높지만 임시직이나 일용직의 경우 납부예외자의 비중이 높아 충분한 연금급여가 확보되지 못하고 있다. 또한 개인연금 가입율도 임시직 및 일용직은 20% 미만이며, 자영업자의 경우도 29.1%에 불과하며 퇴직연금은 거의 전무하다.
또한 고령화는 의료비지출을 크게 증가시키게 된다. 일반적으로 노인시기 의료비 지출이 증가하는 것은 당연한 결과이다. 노인 의료비 지출의 특징은 주로 만성질환과 관련된 질환 비중이 높으며, 장애를 유발하는 심뇌혈관질환이나 퇴행성 질환이 많아 발병이후 지속적 의료비 지출 유인이 있는 것이 특징이 있다. 이는 예방과 건강증진, 재활 및 요양 등 비 치료적 서비스 강화로 지출감소와 노인의 건강한 삶 유지를 추구할 수 있다는 점과 반대로 치료중심 서비스로 갈 경우 엄청난 비용을 초래한다는 양면이 존재한다. 한국의 경우에는 심각한 치료중심 서비스로 인해 의료비 증가가 빠르고 더불어 건강노인의 비율이 매우 낮다.
더욱 문제가 되는 것은 75세 이상 후기노인, 85세 이상 초고령 노인들의 의료비 지출이 폭발적으로 증가한다는 점이다.
아래 [그림 2]를 보면 75세 미만 연령에 비해 75세 이상, 85세 이상 노인 인구의 월평균 진료비가 높고 증가폭 역시 2000년대 이후 크게 증가하고 있는 것을 알 수 있다.
여기에 예상되는 소득불평등과 경제 저성장은 빈곤층, 실업층 등 취약계층을 확대시켜 사회안전망에 대한 자연증가분을 늘리게 된다. 사회복지패널을 활용한 빈곤동태에 대한 연구에서 빈곤탈출률을 살펴보면 경상소득, 가처분 소득 모두 2007년을 제외하고는 빈곤탈출률이 점차로 낮아지는 추세를 보인다. 이는 지난 5년 동안 빈곤그룹으로의 진입가능성은 크게 변화가 없었으나, 빈곤그룹에서 비빈곤그룹으로의 탈출은 점점 더 어려워지고 있음을 보여준다.([표 2] 참조)
또한 대선시기 약속했던 몇 가지 복지지출(아동보육, 노인연금, 4대 중증질환 보장등)은 백지화하기 어려운 공약들이다. 특히 경제영역에서 소득확대와 양질의 일자리 창출, 적극적 부자증세 등을 집행할 가능성이 매우 낮은 상황에서 일부 복지지출의 증가로 지지 유지를 시도할 가능성이 높다. 이번 박근혜 정부의 국정과제 발표 내용을 보더라도 경제부문 공약은 후퇴했으나 5세미만 아동 무상보육, 반값등록금, 4대 중증질환보장, 노인기초연금 지급 등의 내용을 담고 있다.
요약하면 ▴고령화로 인한 자연증가분, ▴취약계층 증가로 인한 복지대상 확대, ▴정부에서 약속한 복지확대 지출 등으로 복지영역의 지출은 일정정도 증가할 것으로 예상된다.
5. 박근혜 정부 사회복지 정책방향에 대한 우려점
1) 선심성 복지공약과 때 이른 복지 피로감
한국 사회분야는 ▴사회서비스 전달체계의 심각한 시장화, ▴심각한 불평등 심화로 인한 복지수요 증가, ▴고령화로 인한 폭발적 복지 수요 증가, ▴본격적 퇴직금 및 국민연금 지급 시점 도래 등으로 “상당수준의 복지지출 확대와 지속가능한 시스템 구축이라는 일면 상반된 과제”를 동시에 달성해야 한다. 이를 위해서는 “ ①공급시스템의 공공성 회복 ②시장 규제, 부자증세를 포함한 재정확충 방안 ③합리적인 복지 확대 로드맵 ④재정확보 방안, 복지우선순위, 시스템 개혁 등 핵심 이슈에 대한 사회적 합의”의 과제가 동시에 추진되어야 한다. 하지만 박근혜 정부에서 이러한 포괄적 과제를 전면적으로 추진할 가능성은 높지 않다. 발표한 국정목표에서도 이런 내용은 담겨있지 않고 몇 가지 지원 내용만을 제시하고 있는 수준이다.
주류 언론과 자본 측에서는 대선직후 이미 국채발행, 국민연기금 사용 등의 논란을 통해 복지재정 파탄론을 확산해 왔으며 인수위원회 역시 이에 화답하듯 공약내용을 수정하고 있다. 노인기초연금은 전체 노인 지급에서 하위 70% 중 국민연금에 가입하지 않은 노인대상으로 축소되었고 4대 중증질환 역시 비급여를 제외했다. 가장 중요한 재원조달문제에 대해서도 핵심적 재정확보 방안인 부자증세에 대해서는 전혀 계획을 밝히지 않았다. 애초 대선공약에서와 마찬가지로 증세 없는 재정절감과 효율화, 숨은 세원 찾기 등의 계획만을 발표했고 증세부분은 사회적 합의로 넘겼다. ((합리적 세부담 수준 결정) ‘13년 중 조세개혁추진위원회, 국민대타협위원회 논의를 거쳐 세입확충의폭․방법에 대한 합의 도출_박근혜 정부 국정과제 참고자료) 가장 중요한 시스템 개혁방향에 대해서는 향후 논의, 위원회 건설 등으로 구체적 내용은 전부 피해갔다. “논란이 되는 영역을 제외한 일부 선심성 공약 추진-재정 및 전체적 그림 없는 일부 복지지출로 인한 비효율과 재정압박 증가-여권과 기득권 언론을 중심으로 재정파탄, 복지 포퓰리즘 논란 가중-복지 피로감 상승”이 우려된다.
2) 재정 확보 방안 및 시스템 개혁이 수반되지 않는 복지지출의 예상 결과
아동보육 지원, 노인연금지급 확대, 4대 중증질환 보장성 일부 강화, 대학 등록금지원, 공공어린이집 등 일부 공공인프라 건설 등은 2013년 이후 부분적으로 추진될 가능성이 높다. 문제는 시장에 근거한 공급체계, 불합리한 전달구조, 취약한 재정상황에 대한 개선 없이 국가 재정의 일부를 투입하는 방식은 곧바로 한계에 도달할 가능성이 높다는 데 있다. 시스템 개혁 없는 일부 복지확대는 사회서비스 시장화, 낭비적 복지 지출, 중산층에 지원이 집중되는 역차별 등의 발생 가능성 높기 때문이다. 이를 좀 더 구체적으로 살펴보자.
◯ 아동보육
아동보육비 지원은 이미 빠르게 아동 사교육 시장의 확대로 이어지고 있다. 전체 아동보육비용은 5조 9천억 원 규모인데 이중 절반에 가까운 2조7257억 원이 사교육비용이다. 특별활동, 특별활동 교재교구비 등의 명목으로 사교육비용이 증가하고 있고 국가에서 지원하는 비용만큼을 보육기관에서는 사교육비 명목으로 추가 부담시키고 있다. 이는 민간어린이집에서 더욱 두드러진다.([표 3] 참조)
믿고 맡길 수 있는 공공어린이집은 부족한 상황에서 정확한 정책방향 없는 무조건적 보육료 지원은 민간어린이집 난립, 불필요한 탁아서비스 이용 확대로 이어진다. 질적보장은 되지 못하면서 보육서비스가 꼭 필요한 계층은 오히려 어린이집 이용에 어려움을 겪고 있다.
아래 [그림 3]을 보면 보육비지원이 본격화되면서 민간어린이집이 폭발적으로 성장한 것을 알 수 있다. (보육료 지원은 1991년 시설운영지원에 탁아급식비를 포함하여 지원한 이래 1992~2003년도에는 차상위계층(기초수급자의 120% 수준 소득자)까지 지원하였으나 2004년 이후부터 점차 그 대상과 지원 수준을 상향 조정하였음. 2006년부터는 차상위계층 100%, 지원 대상도 확대되어 2008년에는 차상위계층까지 100%, 3층에 80%, 4층에는 60%, 5층에는 30%를 지원하였음.)
교육부분에서도 고교무상교육과 소득연계 반값등록금 지원을 발표했으나 대학 등록금을 비롯한 교육비 지원 역시 사학재단의 사익적 학교운영에 고삐를 채우지 못하면 일부 사학재단에게 지원이 집중되고, 등록금 전체 인상 효과로 이어질 가능성이 높다. 특히 박근혜 당선자가 사학법 개정에 가장 적극적으로 반대활동을 펼쳤던 사례를 보았을 때 교육영역의 제도개선을 추진할 것으로 기대하기는 어렵다.
◯ 노인기초연금
노인기초연금 문제는 더욱 복잡하다. 박근혜 정부의 핵심 계획은 ▴기초노령연금과 국민연금의 통합, ▴모든 노인에게 20만원 지원하겠다던 기초연금은 하위 70% 중 국민연금 미가입자만 20만원 지급하고 나머지는 차등지원, ▴올해가 아닌 2014년 7월 시행, ▴재원은 국고와 지방비 부담 등이다. 먼저 면밀한 타산과 전체적 기획 하에 진행되지 못하다는 점이 지적된다. 기초노령연금과 국민연금의 통합은 구상만 밝혔을 뿐 구체적 시행계획을 밝히지 못하고 있다. 통합을 한다고 하면서도 기초적으로 지급하는 연금은 여전히 세금으로 하겠다고 한다. 그렇다면 세수에서 조달 가능할 것인지, 어느 시점에서 어떤 방식으로 통합할 것이며 연기금의 활용은 어떻게 할 것인지 예측과 계획이 필요하다. 대선시기 약속한 2013년부터 전체 노인에게 20만원 지급 공약은 후퇴했다.
노인연금문제는 매우 복잡한 문제다. ▴국민연금과 기초노령연금을 어떻게 통합할 것인지, ▴노인인구의 안정적 노후 소득보장을 위해 필요한 재원을 어디서 마련할 것인지, ▴막대한 적립금과 빠른 소진이 예정된 연기금을 어떻게 활용할 것인지 등이 핵심쟁점이다. 특히 ‘연금 깡통론’, ‘재정파탄’운운하면서 기존 연금개혁을 추진했던 정부 및 언론의 영향으로 국민연금 가입자들의 연금에 대한 불신이 매우 크다. 여기에 연기금을 정부가 쓸 수 있는 주머닛돈이나 금융자본으로 생각하고 리스크가 높은 금융시장 투자, 금융시장 안정화 수단 등으로 쉽게 활용해온 경제 관료와 금융자본의 이해가 덧붙여져 연기금의 사회적 활용과 보편적 노후소득보장 체계 구축에는 넘어야 할 산이 매우 많다. 연기금의 사회적 활용의 정당성은 충분하나 국민들을 설득하고 사회적합의 과정 없이는 달성 불가능하다.
박근혜 정부는 이 문제에 대해 국민행복연금위원회를 구성하여 사회적 합의를 추진하겠다고 하고 있으나 위원회의 구성, 철학, 방향 등 로드맵은 제시하지 않고 있다. 연기금에 연관된 언론이나 경제관료, 금융자본들의 이해관계를 극복하고 언론플레이와 여론악화 등을 넘을 수 있는 비전이 있다고 평가하기 어렵다.
◯ 4대 중증질환 보장
4대 중증질환 보장을 비롯한 보건의료부분의 과제 역시 매우 위험하다. 인수위는 ▴비급여제도 유지, ▴선택진료비, 병실차액료, 간병비 등 핵심 비급여를 보장범위에서 제외하고 ▴신의료기술 및 치료재료 등만을 선택적으로 보장하겠다는 의사를 밝혔다. 이미 전 정부에서도 암 보장성 확대를 진행해왔다. 질환선정 보장성 확대의 문제점은 무엇인가? 대형병원, 제약회사, 의료기기 회사 등 의료자본 이윤만을 극대화시키기 때문이다.
암보장성 확대의 경험을 돌이켜 볼 필요가 있는데 일단 암을 진단하고 치료할 수 있는 대형병원으로 환자가 몰리게 된다. 대형병원에서는 불필요하거나 효과가 검증되지 않은 고가진단이나 의약품, 고가 시술을 무분별하게 시행한다. 이 과정을 통해 보장성이 올라가는 만큼 비급여도 같이 증가해 결국, 국민들이 부담해야 하는 의료비는 더욱 증가한다. 개인이 내거나 민간의료보험에 가입해서 개인부담을 줄이게 되기 때문이다. 이렇게 “암 무상의료 – 대형병원 집중 – 대형병원 비급여 고가 진료 확대 – 국민 부담금증가 – 민간의료보험 활성화”가 진행되었고 국민들은 건강보험료 인상/개인 본인부담금 인상/민간의료보험료 부담 증가의 3중고에 시달리게 된다.
현재 우리나라는 급여와 비급여 영역이 나누어져 있는데 비급여 영역을 급여로 포함시키면 의료기관에서는 그만큼 새로운 비급여 영역을 창출하는 구조이기 때문이다. 고가진단/시술 장비, 새로운 의약품, 병실차액, 특진료 등 선택진료비 등에서 새로운 비급여를 계속 창출하기 때문에 건강보험에서 보장해주는 것에 비해 비급여도 덩달아 천정부지로 오르게 된다.
아래 [그림 4]를 보면 국민의료비 증가는 보장성 확대가 되는 시점에서 더욱 크게 증가하고 있고, 건강보험에서 보장하는 비율이 증가하는 만큼 사적부담도 정비례로 증가하는 것을 알 수 있다. 이는 공적 보육비용 지원 금액만큼 사교육이 확대되는 구조와 완벽히 일치한다.
의료는 예방 및 건강증진-진단 및 치료-재활 및 요양으로 이어지는 종합적인 프로세스이다. 더구나 고급 고액 환자 중에서 4대 중증질환에 해당하는 환자는 전체의 30%수준에 불과하다. 병은 느닷없이 중병으로 악화되는 것이 아니라 일상생활의 실조에서 차츰 중병으로 이환되며 병명은 한 순간의 상태를 나타내는 것일 뿐이다. 대형병원 치료 외에 예방 및 건강증진/재활 및 요양이 잘 발달할수록 의료비 조절과 건강증진의 두마리 토끼를 잡을 수 있다는 것은 상식이며 다른 나라의 경험이다. 이미 우리나라는 과도한 치료중심 진료로 인한 심각한 상황에 직면해있다. 다른 나라에 비해 몇 배 많은 고가장비 진단, 수술, 의약품 사용, 고가검진이 이루어지고 있으며 의료이용과 입원율 역시 세계 최고이다. OECD에서도 한국사회 치료중심서비스를 예방 및 일차의료로 바꿀 것을 권고하고 있다.
하지만 4대 중증질환 보장과 같이 일부 질환 선택 보장성 강화는 대형병원 집중과 치료중심 의료이용을 더욱 가속화시켜 일차의료, 공공의료 영역은 더욱 축소되고 비급여시장에 대한 규제는 불가능해질 가능성이 높다. 이 경우 의료비절감은 불가능할 것이며, 의료이용 양극화, 의료기관 양극화는 더욱 확대될 것이며 국민 건강은 오히려 악화될 가능성이 높다.
◯ 의료민영화
창조경제로 포장한 의료민영화 정책 지속 추진 역시 우려되는 지점이다. 영리병원도입등 기존 민영화정책/ 한미 FTA 영향의 본격화/ U-Health 추진 등으로 의료민영화 시도는 더욱 거세질 것으로 보인다. 특히 U-Health의 경우는 차기 정부에서 매우 적극적으로 추진될 것으로 보이며 이 영역은 삼성 등 건설/기기/보험회사/병원서비스를 통합적으로 갖고 있는 대기업집단에서 신 성장 동력으로 추진하는 사업이다. 즉“의료기기를 이용한 재택진료(의료기기 및 건설사)-건강관리 서비스(건강관련 산업)-대형병원의료진 원격진료와 외래/입원 진료(병원산업)-대기업 요양기관 및 U-Health기기 활용한 노인요양(노인요양산업에 대기업 진출)-이 모두를 제공하는 보험 상품(보험 산업)”으로 연관되는 산업구조 구축을 추진하는 것이다. 전국의 (삼성)병원/보험화를 기획하고 있는 것이며 다른 병원/기기/보험 자본 역시 주목하는 영역이다. 이를 가능하게 하기 위한 건강관리서비스법안, 원격진료허용, 개인정보공유 등의 법률을 추진할 것으로 예상되며 치료중심/대형병원 중심 한국의료현실을 더욱 악화시킬 우려가 있다.
또한 우리나라 약제비는 전체 의료비의 30% 수준으로 OECD 평균 18%에 비해 매우높다. 하지만 새 정부의 의약품 정책에는 제약 산업 육성, 과학기술 강화로 창조경제와 일자리 창출 등의 과제만 담겨있다. 의약품 정책에는 산업적 측면 vs 보건상의 측면이 존재하며 이는 상충한다. 약가결정/ 허가심사과정/ 보험정책/ 제약산업 지원을 통한 의약품 생산/ 의약품의 공공성 등 다양한 이슈가 있으며 국민건강증진과 의약품접근성, 약제비 절감 vs 제약산업 육성의 가치가 서로 충돌하기 때문이다. 식약청이 식약처로 승격한 것이나 보건산업선진화로(제약산업 글로벌 10대 강국 도약 목표 중) ‘글로벌 제약육성 펀드’조성, 제약산업 해외진출 전문인력 양성, 제약산업 특성화 대학원 추가지정, 기술투자 중심 전환을 위한 의약품 유통구조 선진화 등을 추진하겠다는 계획을 볼 때 의약품 정책에서도 산업적 측면 위주의 접근 우려가 높다. 식약처로 승격 시 제약자본과 산업적 요구가 더 강화될 가능성이 높으며 한미 FTA에서 약가결정 독립적 검토기구를 두어야 하는 것과 맞물려 의약품 정책의 보건 의료적 측면의 균형추를 어디서 담당할 것인가가 중요해진다. 국회 복지위원회, 복지부, 건강보험공단, 심사평가원 등 기존 보건 의료적 통제를 벗어나는 시도에 대응해야 할 필요가 절실하다.
6. 박근혜 정부의 국민 행복, 희망의 새 시대를 기원한다
1) 박근혜 정부 5년은 한국사회 복지국가의 성격이 구조화되는 시기
한국사회 복지국가의 성격은 아직 고착화되지 않은 것으로 평가되고 있다. 영미 자유주의(잔여적 시장적 복지시스템) vs 국가 주도 복지시스템이 혼재되어 있으며 제도적성숙 전 단계로 보는 것이다. 4대 보험제도의 정착, 공공복지지출 증가폭의 증가의 공적 영역 확대(국가주도모델의 성격)와 공급구조의 시장화(시장적 복지시스템의 성격)로 특징지어 진다. 하지만 박근혜 정부 5년은 한국 복지국가 성격이 어느 쪽으로든 규정되는 시기가 될 가능성이 높다. 이는 본격적 복지수요가 발생하는 시기라는 시기적 요인과 김대중 정부의 기틀 쌓기-노무현정부의 양적 팽창기-이명박 정부의 유지기의 복지국가 구축과정을 지나 제도적 성숙기에 접어드는 제도적 요인 때문이다.
사회복지영역에서 전 정부를 관통해 일관되었던 정책추진 방향은“위에서부터 아래로의 복지확충/ 공적 재정 & 사적 공급체계 / 재정 및 서비스의 사회보험 방식/ 튼튼한 복지 동맹 부재 / 광범위한 사각지대로 인해 보편성 부재/ 사적 공급체계의 이윤 극대화전략과 공적 규제 방안 부재” 등으로 정리할 수 있다. 국가 정책주도-사회보험방식-시장화 된 공급구조-사회서비스 급격한 확대라는 복지국가의 다양한 성격이 혼재되어 있는 것이다. 하지만 박근혜 정부에서 적극적 국가 책임 확대와 사회연대(부자들의 책임확대)를 통한 복지국가를 추진하지 않는 다면 매우 잔여적이고 취약한 복지국가로 고착화될 가능성이 높다. 이미 사회서비스 영역은 지나치게 시장화 되어 있으며 공적 개입을 위한 정책 수단(공공기관, 공적 규제 양 측면이 존재함)을 사용할 여지가 점점 줄어들고 있다.
2) 국민행복, 희망의 새 시대를 위해서는
한국사회가 그러한 방향이 아닌 보편적 복지국가로 가기위해서는 박근혜 정부의 책임이 매우 막중하다. 당선자가 대선시기 강력하게 공약했던 대로 민생을 챙기는, 약속은 반드시 지키는 정부가 되기 위해서는 강력한 개혁의지와 국민과의 소통이 필요하다. 기존 시장화 된 공급구조와 부유층과 자본의 복지부담 확대를 위해서는 뼈를 깎는 개혁이 요구된다. 교육, 의료, 보육, 보험 등 핵심 사회서비스는 이미 자본이 장악하고 있고 민간 시장이 지나치게 강력하다. 아주 소소한 개혁 역시 강력한 반발에 막혀왔다. 부자증세와 기업의 사회적 책임확대 없는 복지지출 확대는 불가능하다.
더구나 복지국가를 달성하기 위해서는 부자증세만이 아니라 세대간, 계층간 사회연대와 중산층 복지 부담 확대가 절실하다. 하지만 국민연금 논란에서 보듯이 한국사회의 정부/사회정책에 대한 신뢰도는 매우 낮다. 이를 극복하지 않고서는 당선자가 약속한 희망의 새 시대는 오기 어렵다.
◯ 우선은 경제정책과 사회정책의 선순환구조를 만들어야 한다. 이번 국정과제발표에서처럼 경제는 현상유지, 일부 복지확대의 절름발이 정책으로는 필패할 가능성이 높다. 임금과 소득영역의 불평등을 해소하지 못한다면 세금과 사회보험을 낼 수 있는 계층기반을 만들 수 없다. 비정규직 문제를 해결하지 않고 국민연금 사각지대와 교육문제 해결은 불가능하다. 노동시간 단축과 좋은 일자리 나누기 없이는 비정규직과 국민 건강증진 문제는 해결할 수 없다. 일차적으로 경제민주화의 적극적 추진을 통해 소득재분배가 이루어져야 한다. 여기에 기초해 가처분소득을 개선할 수 있는 복지정책이 추진되어야 한다.
◯ 사회정책영역에서는 사회연대의 회복과 국민 동의를 얻는 것이 우선이다. 당선인에게 가장 우려되는 점으로 소통의 부재를 꼽는 사람들이 많다. 박정희 전 대통령을 복지의 아버지라고 보는 인식 속에는 아직도 복지를 정부가 주는 선물로 보는 시각이 존재한다. 개발독재시기 정부가 나서서 일부 복지를 확대하던 경험은 잊어야 한다. 국민연금은 세대간, 계층간 부양의무를 나눠지는 것이며 아동보육에 세금을 쓰는 것은 미래세대를 위한 현 세대의 지출이다. 정부가 주도하는 시혜적 복지가 아닌 국민들이 선택하고 동의하는 정책추진이 절실하다. 박근혜 당선자가 국민행복연금위원회, 조세개혁추진위원회 등 다양한 소통구조를 약속했으나 실제 국민들의 동의를 얻기 위한 비전 보여주지는 못하고 있다.
◯ 한국사회의 사회적 자본-신뢰도는 매우 낮다. 특히 조세와 부유층, 정부정책에 대한 신뢰도가 가장 낮다고 한다. 불평등은 사회신뢰회복에 가장 악영향을 미친다. 소통과 사회적 자본을 이야기할 때 보수 언론에서는 국민들의 인식전환을 이야기한다. 하지만 실제 부유층과 기득권 집단의 도덕성과 사회적 책임 부재가 한국사회 신뢰저하의 원인임은 명확하다. 무엇보다 복지국가 건설에 대한 국민적 합의와 기득권층의 도덕성과 사회기여도 개선을 통한 사회 신뢰회복이 요구된다.
◯ 시스템 개혁과 공적규제 부활은 사회서비스 영역에서 매우 중요한 반면, 추진역시 어렵다. 기존 세력과의 갈등이 매우 극렬하며 정부지지에도 별 도움이 되지 않기 때문이다. 하지만 앞서 논의한 대로 시스템을 손보지 않고 복지지출만을 증가시킬 경우 정부 임기 5년 내에 문제가 발생할 가능성이 높다. 기존 정부에서도 공급구조 개혁 없는 지출확대만을 해 왔고 이미 구조적 한계에 도달해있기 때문이다. 정부에 대한 단기간의 대중적 지지보다는 긴 호흡을 통한 구조적 개혁에 착수할 것이 요구된다.
이 글을 마무리하는 시점에 차기정부의 취임식이 진행되고 있다. 박근혜 대통령은 창조경제와 맞춤형 복지를 통해 국민행복, 희망의 새 시대를 약속했다. 5년 동안의 선전을 기원하며 역사에 성공적으로 기록될 대통령이 되길 기원한다.
이은경/새사연 연구원
새사연에서 사회정책 및 보건의료 분야 연구를 담당하고 있습니다
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