"온 국민이 주치의 두는 세상, 어렵지 않아요!"

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[복지국가SOCIETY] 국민 주치의 제도, 비용보다 편익 크다

우리 국민은 의료서비스를 이용해야 할 때, 어느 병원 또는 어느 전문의를 찾아가야 할지를 스스로 결정해야 한다. 그래서 교육수준과 관계없이 온 국민을 혼란에 빠뜨리는 일이 빈번하게 일어난다. 어디가 아프면 바로 자신의 주치의에게 진료를 예약하거나 전화 상담을 하는 주요 선진국 국민들의 의료이용 관행과는 사뭇 다르다. 즉, '의료'라는 넓고 위험한 정보과학기술의 바다 앞에서 타야 할 배와 목적지를 정해야 할 때, 우리나라의 경우 개개인이 위험부담을 안고 이러한 결정을 해야 하지만, 주요 선진국들에서는 자신의 건강상태를 잘 알고 있는 주치의가 이를 대신해 준다.

건강을 개인의 책임이라고 보거나 의료서비스를 상품으로 보는 관점에서는, 의료서비스를 스스로 선택하여 이용하는 것을 당연하게 여길 수 있다. 그러나 일반적인 경제분야와 달리 의료분야에서 이러한 행태는 매우 위험하다. 제 때 받아야 할 의료서비스나건강검진을 받지 못하는 것은 물론이거니와, 의약품의 중복이나 오남용, 진단 검사의 반복, 불필요한 방사선 노출 등 심각한 부작용이 발생할 수도 있기 때문이다. 이로 인해 비용이 낭비되는 것은 말할 것도 없다. 오늘날 대부분의 선진국들이 국민 개개인에게 자신의 주치의를 두게 하는 것도 이 같은 부작용과 낭비를 방지하기 위해서다. 주치의제도는 국민의 건강문제를 개인의 책임영역을 벗어나 사회의 연대의식 속에서 해결하는 것을 가능하게 해준다.

주치의를 두지 않은 채 자유롭게 의료이용을 할 때의 위험성을 일반 국민은 피부로 느끼지 못한다. 그 결과가 다른 요인들과 함께 복합적으로 서서히 나타나기 때문에 뚜렷하게 인과관계를 입증하기가 어렵기 때문이다. 예를 들면, 세계 어느 나라도 조기검진을 권하지 않는 갑상선 암에 대해 우리나라는 선진국보다 5~10배 많이 조기검진을 하고 있어서 수많은 사람이 암 공포감과 함께 평생 호르몬을 복용해야 하는 삶의 질 저하를 경험하고 있다. 그런데 주치의제도의 부재와 건강검진의 상업화가 갑상선암 과다진단과 발생률 증가의 배경이라는 사실에 대해서는 좀처럼 인지하지 못한다. 상황이 이러함에도 지난 10여 년 동안 우리나라에서 주치의제도 도입 논의가 미미했던 점은 매우 유감이다.

일차의료와 주치의 제도

주요 선진국들에서는 지역사회의 일차의료 영역에서 건강문제의 80-90%를 해결한다. 고도로 전문화되어 고비용적인 병원의 의료서비스를 구태여 받지 않아도 일차의료 영역에서 충분히 건강이 관리되는 것이다. 일차의료의 수준이 높은 국가의 국민은 그렇지 않은 국가의 국민보다 자국 의료체계에 대한 만족도가 높으며, 합리적이고 형평성이 높은 건강관리가 가능하여 건강수준도 우수하다.

그렇다면 일차의료란 무엇일까? 일차의료란 병원의료와 대비되는 개념이다. 국내 일차의료연구회 연구(2007)에 따르면, "일차의료란, 건강을 위하여 가장 먼저 대하는 보건의료를 말한다. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사 관계를 지속하면서, 보건의료 자원을 모으고 알맞게 조정하여 주민에게 흔한 건강문제들을 해결하는 분야이다. 일차의료 기능을 효과적으로 수행하기 위해서는 여러 분야 보건의료인들의 협력과 주민의 참여가 필요하다." 일차의료는 최초접촉, 포괄성, 관계의 지속성, 조정기능이라는 네 가지의 핵심적인 속성을 갖는다. 이러한 일차의료의 핵심 속성들이 잘 구현되도록 하는 제도가 바로 주치의제도이다.

주치의는 일차의료 전문의

주치의는 개인이나 가정을 대상으로 최초접촉 진료를 수행하는 일차의료 전문의(일차의료 의사)이다. 북미대륙에서는 대체로 가정의학 전문의(family physician; 가정의), 유럽에서는 일반의학 전문의(general practitioner; GP)로 호칭하기도 한다. 신체의 특정장기나 질병만을 전공하며, 주로 병원에 종사하는 자문의(단과전문의)와 분명하게 구별된다. 대부분은 지역사회의 일차의료기관(의원)에 종사하며, 지역사회 일차보건의료 팀에서 중심적 역할을 수행하기도 한다.

주요 선진국들에서는 의대 졸업 후 3~6년의 임상수련(레지던트) 과정을 마쳐야 일차의료 전문의로서 환자 진료를 할 수 있다. 전체 의사들 중에서 일차의료 의사의 비중은영국 45%, 프랑스 50%, 호주 60%, 캐나다 50% 등으로 대부분의 선진국들은 30-50% 정도를 유지하고 있다. 우리나라의 경우 일차의료 전문의에 해당하는 의사는 가정의인데, 전체 의사 중 10%에도 미치지 못한다. 미국의 경우처럼 개원하고 있는 내과와 소아과 전문의 등을 일차의료 영역에 포함시키면 일차의료 의사는 약 20% 수준이다.

주요 선진국들에 비해서 일차의료 전문의 수가 부족하고, 국민 개개인이 모든 분야의 전문의를 스스로 선택하여 최초접촉 진료를 받고 있는 우리나라의 경우, 개개 질환별로 담당 의사를 두고 있는 환자들이 많다. 예를 들면, 고혈압에 대해서 대형 병원 심장전문의 진료를 받거나, 두통은 신경과, 요통은 신경외과, 비염은 이비인후과 전문의를 담당 의사로 두는 경우가 흔하다는 것이다. 이러한 의료서비스 분절화 현상은 주요 선진국들에서는 보기 어려운 기이한 현상으로 의약품 중복투여, 검사의 반복, 체계적인 평생건강관리 부실 등의 원인이 되고 있다.

주치의제도는 바람직하고 지속적인 '의사-환자 관계'를 위한 것

주치의제도란, 일차의료 전문의(주치의)가 자신을 선택한 주민(환자)의 명부를 활용함으로써 지속적인 의사-환자 관계 속에서 일차의료 서비스를 제공하는 체계를 일컫는다. 주요 선진국들에서는 이 같은 명부를 활용하여 환자들을 질병별로 쉽게 구분해 냄으로써 주치의가 만성질환 관리를 효과적으로 행하고 있다. 흔히 일차의료에서의 문지기 기능(gate-keeping)을 주치의제도로 오해하는 경우가 있는데, 문지기 기능은 의뢰체계(referral system)에 해당하며, 주치의제도를 구성하는 일차의료의 특징들 중 하나에 해당한다.

주치의제도가 잘 정착된 나라들로는 영국, 네덜란드, 덴마크, 노르웨이, 스페인, 뉴질랜드 등이 있고, 지난 10년 동안에 도입되어 과도기에 있는 국가들로는 스웨덴, 프랑스, 독일, 벨기에 등이 있다. 선진국들 중에서 주치의제도는 없지만 강력한 문지기 기능은 있는 나라로는 캐나다와 핀란드를 들 수 있고, 느슨한 문지기 기능을 유지하는 나라로는 미국과 호주를 들 수 있다. 반면, 우리나라는 문지기 기능이 결여되어 있을 뿐만 아니라 일차의료의 개념조차 확실히 자리 잡지 못한 상태이다. 미국이 보편적 건강보장제도가 없어서 우리나라의 건강보험제도를 부러워한다지만, 일차의료 수준에 있어서는 우리나라가 미국보다도 뒤처져있다.

우리나라 보건의료체계에서 주치의제도가 필요한 이유

보건의료체계의 성과를 가늠하는 지표들(2010년)에서 우리나라를 다른 OECD 국가들과 비교해 보면, 최상위 또는 최하위 수준에 속하는 지표들이 많다. 예를 들면, 우리나라는 인구 천 명당 급성기 병상 수(5.5, OECD평균 3.4), 인구 백만 명당 CT 보유대수(35.3, OECD평균 22.6), 국민 1인당 1년간 의사 방문 횟수(12.9, OECD평균 6.4), 의사 1인당 1년간 환자 진료건수(7,251, OECD평균 2,543; 2007년), 그리고 보건의료비 지출의 증가속도(연9%, OECD평균 4.5%)에 있어서 세계 최고수준이다. 그 밖에도 우리나라는 일차의료 전문의 대신 각 분야별 질병 전문의들의 비중(>90%)이 최고 수준이다.

보건의료체계를 지탱하는 두 개의 큰 기둥을 들자면 재원조달체계와 의료제공체계를 들 수 있는데, 우리나라는 이 두 기둥이 모두 부실하여 이 같은 문제들이 발생하고 있다. 의료기관 대부분(>90%)이 민간자본으로 건립되었고, 법적으로는 비영리이나 사실상 영리를 추구한다. 공보험인 국민건강보험이 정착되어 있다고는 하나 국민의료비 중 공적재원 비중(2010)은 58.2%로 OECD평균(72.2%)에 비해 크게 낮은 수준이다. 또, 최초접촉이 이루어지는 일차의료의 개념에 대한 합의가 이루어져 있지 않고 의뢰체계가 유명무실하다. 경증 환자를 두고도 의원과 의원 사이의 경쟁은 말할 것도 없고, 대형병원과 의원이 환자 유치를 위해 서로 경쟁한다. 이러한 무질서를 극복해야 한다.

우리나라에 주치의제도를 도입하면 주요 당사자인 국민, 의료인, 국가는 다음과 같은 편익을 누릴 수 있게 된다.

1) 국민이 누리게 될 편익

첫째, 아플 때 어느 의료기관, 어느 전문의를 찾아가야 할 지 바로 주치의에게 전화나인터넷으로 상담을 할 수 있다. 둘째, 아프지 않을 때라 해도 건강증진/질병예방 상담과 교육, 질병의 조기발견을 위한 정기건강검진을 받거나 안내받을 수 있다. 셋째, 언제 큰 병원을 방문해야 하는 지, 어떤 특정분야의 전문의를 찾아가야 하는 지에 대해 주치의로부터 안내받을 수 있다. 넷째, 주치의가 의료기록을 체계적으로 관리하므로 중복진료, 중복투약, 중복검사 등의 부작용이 최소화된다. 다섯째, 보건의료체계에 대한 국민의 만족도가 향상된다. 주치의제도가 정착된 국가가 그렇지 않은 국가에 비해 의료만족도가 높기 때문이다.

2) 의료인이 누리게 될 편익

첫째, 환자-의사 관계의 지속성이 향상 되므로 신뢰관계 속에서 양질의 일차의료 서비스를 제공할 수 있다. 둘째, 만성질환자의 건강관리가 효과적으로 이루어질 수 있다. 셋째, 지불제도의 개편으로 진단 및 치료 행위의 빈도를 늘리지 않아도 되고, 임상진료지침에 따르는 교과서적인 진료가 가능해진다. 넷째, 의뢰-회송체계의 확립으로 일차의료 전문의와 특정분야 전문의 또는 병원 사이에 협력관계 구축이 가능하다. 다섯째, 보건의료체계에 대한 의사의 만족도가 향상된다. 주치의제도 국가의 일차의료 의사들은 그렇지 않은 국가의 일차의료 의사들보다 만족도가 높은 것으로 조사된 바 있다.

3) 국가가 누리게 될 편익

첫째, 국가 보건의료체계의 효율성과 형평성이 크게 개선된다. 환자의 합리적인 의료이용으로 의료자원이 효율적으로 쓰이게 되며, 환자 본인부담이 줄게 되어 무상의료 실현이 쉬워진다. 둘째, 주치의제도를 통해 일차의료의 속성들(최초접촉, 지속성, 포괄성, 조정기능)이 잘 구현되면 노인인구와 만성질환의 급증에 따른 의료비 증가에 잘 대응할 수 있게 된다. 셋째, 의료비 지출을 적정수준에서 안정화시키는 기능을 가지고 있어서 건강보험 재정을 안정화시키고 예측을 가능하게 해준다. 따라서 일차의료 부문의 주치의제도 도입과 병원 부문의 지불제도 개편은 국가가 당면한 피할 수 없는 과제이다.

우리나라 주치의제도 도입 정책의 실패 경험과 교훈

우리나라에서도 주치의제도의 시범사업을 시도하려 했던 때(1996년도)가 있었다. 당시 보건복지부 내의 1개국이 이에 주도적이었는데, 대국민 홍보의 부족, 정부의 준비 소홀, 의사단체의 반대 등으로 인해 더 이상 진행되지 못하고 말았다. 그 후 김대중 정부의 보건의료정책 방향에 단골의사제도(1998년도)라는 명칭으로 포함되어 있기는 했으나, 의약분업 파동(2000년도)의 여파로 의사와 정부 사이의 관계가 극도로 악화된 가운데 실행에 옮기지 못했다. '영리병원 도입-의료민영화 정책'의 시발점이 되었던 노무현 정부나 이를 심화시키려 했던 이명박 정부의 정책에서는 아예 포함되지도 않았다. 과거의 정책 실패 경험을 통해서 미루어 볼 때, 향후 제도 도입 시 유의해야 할 사항들은 다음과 같다.

첫째, 제도 도입에 앞서, 일차의료의 개념과 가치, 그리고 주치의제도의 필요성에 대한 여론 형성과 사회적 의제화가 필요하다. 둘째, 범정부 차원의 위원회가 필요하다. 표준 일차의료기관 모형의 설정과 확대, 일차의료 인력의 양성, 지불제도의 개편, 건강정보체계의 확립 등이 필요하기 때문에 보건복지부를 넘어서는 범정부 차원의 위원회가 필요하다. 셋째, 국민의 선택권을 제한하거나 의료제공자의 부담을 증가시키는 방식은 지양해야 한다. 넷째, 우리나라 보건의료체계 현실에서 실행 가능한 방식으로 시작해야 한다. 이미 왜곡된 의료체계에 적응된 업무처리 방식을 하루아침에 바꾸는 것은 어렵다. 관련 당사자들이 수용할 수 있는 방식으로 시작하여 단계적으로 변화시켜 나가야 한다.

이러한 유의사항을 염두에 둔다면, 다음과 같은 이 바람직할 것이다.제 1단계: 대국민 홍보와 여론 형성을 통한 사회 의제화(1년차)제 2단계: 관련 당사자 의견수렴과 일차의료 특별법 제정(1-2년차)제 3단계: 표준 일차의료기관('마을 건강센터') 모형의 설정 및 확대(1-5년차)제 4단계: 전 국민 '주치의 갖기 운동' - 이용자 인센티브를 통한 권장(2-3년차)제 5단계: '환자목록' 보유-제출에 대한 제공자 인센티브 제공(광역시-전국)(4-5년차)

전 국민 주치의제도의 도입, 대선 공약에 포함되어야

우리나라는 보건의료의 공공성이 취약하다. 공공의료가 취약한 우리나라에서 시장의 논리를 들이 대며 경쟁을 강조하는 경우, 질병 치료 중심의 첨단 대형병원들만 발달하게 되는 것은 자명한 일이다. 의료서비스는 날로 상품화되어 구매 능력이 떨어지는 환자들의 의료이용은 더욱 제한받게 될 것이며, 건강의 양극화는 심화될 것이다. 일차의료는 퇴조할 것이며, 주치의제도는 요원해 질 것이다. 만일, 건강을 기본권으로 받아들이고 모든 국민이 형평하게 의료서비스를 이용할 권리를 옹호하며, 시장의 논리 보다는 공공성을 강조하는 정치지도자가 집권하면, 일차의료는 강화될 것이고 주치의제도 도입은 순조롭게 진행될 것이다.

우리 보건의료의 역사에서, 1989년 '전 국민 의료보험'의 도입이 보편적인 공적 재원조달체계의 성립이었다면, 이를 하나로 통합하였던 2000년 '국민건강보험'의 창설은 재원조달체계의 형평성과 공공성을 높인 것으로 평가할 수 있겠다. 이제 우리는 보건의료분야의 또 다른 과제인 일차의료와 의료제공체계의 문제에도 관심을 집중해야 하는데, 그 해법이 주치의제도에 달려 있다는 사실에 주목해야 한다. 대통령 선거가 불과 4개월 정도 남았다. 유력 후보들이 주치의제도의 도입을 대선 공약에 포함시키도록 시민사회와 보건의료계가 적극적으로 노력을 기울여야 할 때다.

▲ 환자들로 붐비는 대형병원 대기실. '동네병원'을 믿지 못해 대형병원을 찾는 환자들은 갈수록 늘고 있다. 건강보험심사평가원에 따르면 상급 종합병원(대형병원)의 외래진료비(입원을 제외한 통원 치료비) 점유율은 2005년 10.1%에서 2009년 14.1%로 늘었지만, 의원은 52.5%에서 47.5%로 줄었다. ⓒ연합

/이재호 가톨릭의대 교수

의약품에서 오토바이까지… 미, 전방위 개방압력 예고

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USTR ‘무역장벽 보고서’ 한국편 보니

 한-미 FTA 발효 이후

방송 쿼터·정부조달 등

모든 분야 빗장 열 태세

‘한국이 고속도로에서 오토바이 운전을 금지하는 것을 철폐하도록 촉구하고 있다.’

지난달 15일 한-미 자유무역협정(FTA) 발효 이후, 미국이 자국 기업의 이익에 반하는 우리나라 정책을 바꾸는 동시에 우리나라 시장을 더 개방하라고 거세게 몰아붙이고 있다. 15일 미국 무역대표부(USTR)가 펴낸 ‘2012년 나라별 무역장벽 보고서’의 한국편을 보면, 미국은 의약품, 정부조달, 공정거래, 산업보조금 등 다양한 분야에서 우리나라 정책에 우려를 표시하면서 개정을 촉구하고 있다. 이 보고서는 박주선 의원(무소속)의 의뢰로 국회도서관이 번역했다.

미국은 우선, 우리나라의 의약품 가격인하 정책에 문제를 제기했다. 지난해 11월 보건복지부가 복제약 등의 가격을 낮추는 의약품 가격 인하 계획을 새로 발표했는데, 미국의 제약업계가 이에 우려를 표시했다는 것이다. 미국 정부도 한국이 이해관계자의 우려를 진지하게 고려하고 의약품 가격결정이 공정하고 투명하게 이뤄지도록 촉구했다. 보고서는 “한국 복지부가 일부 제약업계의 의견을 고려한다는 뜻을 밝혔고, 미국 정부도 계속해서 이러한 상황을 모니터링할 계획”이라고 덧붙였다. 한-미 자유무역협정을 보면, 의약품의 가격을 결정할 때는 의견 수렴을 위해 미리 공개하도록 돼 있다.

보고서는 한국의 정부조달 정책이 미국의 개입으로 달라졌다고 평가했다. 2010년 12월 지식경제부가 공공기관을 대상으로 하는 새 정부조달 기준을 제정했는데, 당시 미국 업계가 한국의 중소기업을 우대하는 것으로 보이는 평가기준이 있다고 이의를 제기했다. 미국 정부도 세계무역기구(WTO)의 정부조달협정(GPA)을 준수하는 게 중요하다는 뜻을 전했다. 보고서는 “미국이 개입하고 나서, 지경부는 정부 조달에서 국내 기업을 우대해서는 안 된다는 점을 강조한 지침을 공표했다”고 밝혔다.

미국은 또 한국산업은행의 민영화로 우리나라의 산업 보조금 정책이 변경될 것으로 기대했다. 보고서는 “정부 소유 기관인 산업은행은 산업 우대를 정책적으로 지원하는 정부의 대출원 중 하나”라고 설명한 뒤, “이명박 정부는 산업은행을 비롯해 많은 국영 기업을 민영화할 계획이다. 미국 정부는 정부 소유 또는 계열사 금융기관의 대출 정책을 지속적으로 모니터링 할 것”이라고 밝혔다.

연간 최소 73일간 한국영화를 상영할 것을 요구하는 스크린 쿼터, 외국 영화의 방송시간을 75%로 제한하는 방송 쿼터와 관련해서는 “한-미 자유무역협정이 한국 콘텐츠의 양이 늘어나지 않도록 보호하고, 온라인 비디오와 같은 새로운 플랫폼이 이러한 제약에 구속되지 않게 할 것”이라고 설명했다. 특정 분야의 시장을 한번 개방하면 되돌아갈 수 없도록 하는 역진 방지, 새로운 분야에 대해서는 개방을 전제로 하는 네거티브 리스트 방식을 한-미 자유무역협정이 채택하고 있기 때문이다.

또 한-미 자유무역협정에 따라 미국 기업은 협정 발효 2년 이내에 한국 통신사업자의 지분을 100%까지 소유할 수 있게 됐고, 공정거래위원회도 조사 대상 기업과 합의할 권한을 갖는다고 보고서는 밝혔다. 미국 업계는 공정위와 합의할 기회가 부족하다고 줄곧 문제제기를 해왔다.

통상교섭본부 관계자는 “미국 쪽이 2012년 보고서를 통해 제기한 우리나라 관련 사안 중 국제 규범 및 관행에 맞지 않는 사안에 대해서는 앞으로 충분한 검토를 거쳐 양국간의 협의를 통해 적절히 대응할 것”이라고 말했다.

정은주 기자 ejung@hani.co.kr

'고무줄 병원비', 대법원 심판대에 올랐다

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[기고] "건강보험 무력화하는 '임의비급여' 관행, 이젠 끝낼 때"

의료기관이 적법한 절차를 거치지 않고 재량으로 환자에게 치료비 전액을 부담시키는 이른바 '임의비급여' 관행이 대법원 심판대에 오른다. 

대법원 전원합의체는 16일 가톨릭대학교 여의도성모병원이 보건복지부 장관과 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금 부과 처분 취소소송 상고심에 대한 공개변론을 연다. 대법원 공개변론은 2010년 12월 '안기부 X파일' 사건 이후 1년2개월 만에 처음이다. 그만큼 이 사건이 논쟁적이라는 의미다. 

안기종 한국환자단체연합회 대표는 "이번 대법원 판결로 정치권이 추진하는 무상의료 정책이 무력해질 수도 있다"고 강조했다. 국민건강보험의 보장성을 아무리 획기적으로 확대한다고 하더라도, 의료기관이 재량으로 환자에게 치료비 전액을 '(건강보험) 비급여'로 부담시킬 수 있다면 무상의료 정책도 사실상 소용이 없다는 것이다. 

이번 사건에서는 특히 의학적으로 필요하다고 판단되는 경우 임의비급여 치료를 허용할 것인지의 여부가 쟁점이다. 이러한 논쟁에 대해 안기종 대표는 "이미 현행법상으로도 적절한 절차를 거치면 합법적으로 식약청의 허가 범위를 벗어난(효과성과 안전성이 아직 검증되지 않은) 의약품을 환자에게 투여할 수 있다"면서 "그런데도 의료기관은 적법한 절차가 번거롭다는 이유로 거부한다"고 꼬집었다. 

안 대표는 "의사들이 의료현장에서 '의학적 비급여'라는 명목으로 임상적 근거가 없는 치료제를 쓰려는 태도는 이중적"이라고 비판했다. 일례로 의사들은 최근 한의학계가 개발한 천연한방치료제에 대해서는 '임상적 근거가 없으므로 사용해서는 안 된다'고 불신했다는 것이다. 의사들의 이런 주장은 일정한 타당성이 있다. 그런데 이런 논리대로라면, 의료 현장의 '임의비급여' 관행 역시 비판받아 마땅하다. 

이는 의사의 전문성과도 직결되는 문제다. 설령 환자를 살리는 기술을 가지고 있어도, 의사가 아니면 의료행위를 할 수 없다. 국가가 의사에게 이러한 막강한 권한을 준 이유는 의료는 근거(evidence)에 기반을 두고 있기 때문이다. 근거중심 의료를 포기하는 그 순간 의사의 전문성은 부정된다. 

안 대표는 "의학적 근거가 없거나 미약한 의약품에 대해서까지 환자 동의를 전제로 임의비급여를 허용하라고 주장하거나 이러한 내용의 법률 개정안까지 발의하는 것은 의사스스로 의료의 전문성을 내팽개치는 것과 같다"라며 "민간요법을 이용하거나 건강보조식품을 먹고 완치된 환자가 몇 명 있다고 그것이 의학적 근거가 있다고 할 수는 없지 않은가"라고 되물었다. 이어 그는 "의사들은 근거중심 의료와 임의비급여 중에서 하나를 선택해야 한다"고 주장했다. 다음은 안 대표가 보내온 기고문 전문.  

성모병원 백혈병 진료비 임의비급여 사태를 아십니까?

2006년 12월5일 가톨릭대성모병원(이하 성모병원)의 백혈병 환자와 유족 200여 명은 고액 진료비 불법청구를 이유로 성모병원을 상대로 집단 민원을 제기했고 보건복지부는 대규모 실사단을 파견해 현지조사를 실시했다.

성모병원은 2006년 4월1일부터 9월30일까지 6개월 동안의 진료비 실사에서 백혈병 환자들에게 진료비를 부당하게 징수하였다는 이유로 보건복지부로 28억3000만 원의 환수처분 및 141억 원의 과징금 처분을 받았고 민원 제기 환자들은 건강보험공단으로부터 80억 원 이상을 환불받았다. (☞관련 기사 : 그 백혈병 환자는 왜 진료비 1900만 원을 더 내야 했나?) 

성모병원은 보건복지부, 건강보험공단 등을 상대로 환수처분 및 과징금처분 취소 행정소송을 제기했고 1심과 2심 모두 성모병원이 승소했다. 대법원은 2월16일 오후 2시10분 공개변론을 개최한 후 한 달 뒤 최종 판결을 할 예정이다.

현재 성모병원과 진행 중인 수백 건의 임의비급여 소송이 이 대법원 재판 결과에 따라 최종 판결을 하기 위해 현재 소송이 중단된 상태이다. 2010년 12월에는 미래국민연대 정하균 의원이 대한의사협회 제안에 따라 환자 동의에 의한 임의비급여를 허용하는 국민건강보험법 개정안도 발의했다. 이번 대법원 공개변론이 의료계와 환자들에게 주목받는 이유도 여기에 있다.

▲ 백혈병 치료 전문 병원인 가톨릭대성모병원. ⓒ한국백혈병환우회

문제는 다른 병원의 백혈병 환자들은 그냥 있는데 왜 유독 성모병원의 백혈병 환자들만이 병원에 대해 진료비 과다청구 문제를 제기했는지 그 이유에 대해서는 많이 알려져 있지 않다. 우리나라 대부분의 의사들도 성모병원의 임의비급여를 다른 병원의 임의비급여와 동일선상에서 이해하고 있다. 답답한 일이다. 성모병원 임의비급여의 내용과 1심, 2심 법원의 판결 내용을 한번 들여다보자.

삭감 위험 등으로 공단 아닌 환자에게 비급여 불법청구

성모병원이 백혈병 환자들에게 환급한 과다진료비의 약 70%는 건강보험 적용되는 급여사항을 삭감 위험이나 이의신청절차의 번거로움을 피하기 위해 비급여로 받는 것으로서 이는 불법이다. 이는 임의비급여로 논의할 내용이 아니다. 의학적 근거를 제시하면 급여로 인정되기 때문이다.

삭감되지 않기 위해서는 준비해야할 서류도 많고, 시간도 많이 걸린다는 이유 때문에 건강보험공단에서 받을 수 있는 비용을 백혈병 환자들에게 적게는 수백만 원에서 많게는 수천만 원을 비급여로 받았다는 것은 변명이 될 수 없다. 그것도 수천 명의 백혈병 환자들에게 말이다. 법원도 이에 대해서는 불법이라는 확고한 입장을 유지하고 있다.

만일 요양급여기준이 모호해서 발생한 것이라면 심평원과 협의해 명확하게 개정해야지 환자에게 비급여로 받는 것은 환자의 건강보험 수급권을 침해하는 것이다. 요양급여기준에 대해 문제제기하면 심평원이 바로 실사로 보복하기 때문에 어쩔 수 없다며 반박할지 모르나 그렇다고 환자에게 그 비용을 덤터기 씌우는 것은 비겁한 행동이다. 물론 타대학병원에도 삭감 등을 피하기 위해 환자들에게 비급여로 받는 경우가 있다. 하지만 성모병원에 비하면 턱없이 낮은 수준이다. 유독 성모병원 백혈병 환자들만이 성모병원에 집단적으로 문제제기를 했던 것도 이러한 이유 때문이다.

의료현장에서 발생하는 식약청 허가범위 초과 의약품 임의비급여

의사들이 의료현장에서 불만을 토론하는 임의비급여의 내용은 "건강보험 적용되는 급여비용을 삭감 위험 때문에 환자에게 비급여로 받은 것"이 아니라 "식약청 허가범위를 벗어나 의약품을 임의로 사용한 후 그 비용을 환자에게 비급여로 받는 것"이다.

쉽게 말하면 유방암 환자에게 사용하도록 식약청 허가를 받은 의약품을 백혈병 환자에게 사용하는 것이다. 의사가 아무런 의학적 근거도 없이 유방암 치료약을 백혈병 환자에게 사용하지는 않는다. 해외 학회나 논문 등을 통해 식약청 허가범위를 벗어나 사용했을 때도 일정부분 효과가 있을 수 있다는 정보를 접했기 때문이다. 이런 가운데 환자에게 더 이상의 치료방법이 없게 되었을 때 이 정보를 환자에게 제공하고 동의를 받은 후 환자 비용부담으로 식약청 허가범위를 벗어나 사용하는 것이다.

지푸라기라도 잡고 싶은 심정의 환자는 당연히 동의할 수밖에 없고 고액의 비용을 부담하고 환자는 치료를 받는다. 그러나 환자는 부작용으로 더 큰 고통에 시달리고 대부분 사망한다. 그제서야 환자는 의사에게 속았다고 생각하고 형사고발을 하거나 심평원에 민원을 제기한다.

의사는 환자를 살리기 위해 불법까지 감수하며 최선을 다해 치료했고 환자가 동의까지 해놓고는 뒤통수를 친다며 분노한다. 이것이 의사와 환자가 함께 반드시 풀어야할 숙제, 바로 임의비급여이다.

성모병원 임의비급여의 '꽃' 카디옥산주

성모병원 임의비급여의 '꽃'이라고 부를 수 있는 '카디옥산주'(성분명:Dexrazoxane)에 대해서 한번 얘기해 보겠다.

▲ 유방암 환자 심장독성 방지약인 카디옥산주. ⓒ드러그인포

카디옥산주는 2002년 1월1일부터 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 심장독성 방지약으로 식약청 허가를 받아 출시되었다. 그러나 성모병원은 500mg 한 병에 16만9730원이나 하는 고가의 카디옥산주를 식약청 허가범위를 벗어나 백혈병 환자들에게 광범위하게 임의비급여로 사용했었다.

그런데 2011년 6월27일 카디옥산주가 유방암 환자에게는 급성골수성백혈병을, 어린이에게는 급성골수성백혈병과 골수형성이상증후군을 발생시킬 수 있으니 이미 투여받은 진행성 또는 전이성 유방암 환자에게만 사용하고 그 외 질환이나 18세 이하 소아 환자에게는 사용을 제한할 것을 유럽의약품청이 권고함에 따라 식약청도 우리나라 의사·약사들에게 카디옥산주 처방 및 조제에 주의를 당부하는 안전성 서한을 배포했었다.

이에 따르면 백혈병, 골수이형성증후군 환자들에 대한 항암치료 시 카디옥산주의 사용이 이후 발생한 백혈병, 골수이형성증후군 환자의 재발 원인이 될 수도 있었다는 것이다.

성모병원은 수천 명의 백혈병 환자들에게 식약청 허가범위를 벗어나 고액의 카디옥산주를 임의비급여로 사용했고 환자들에게 엄청난 경제적 피해뿐만 아니라 백혈병 재발 위험까지 지게 했지만 책임을 지지 않는다. 이렇듯 임의비급여를 허용하면 가해자와 피해자는 있는데 책임지는 사람이 없다는 더 큰 문제에 봉착하게 된다.

급성골수성백혈병에 글리벡을 사용할 수는 없을까?

두 번째 임의비급여 사례로 생각해 볼 것이 '글리벡(성분명:imatinib)'이다. 글리벡은 현재 만성골수성백혈병, 위장관기질종양(GIST), 융기성피부섬유육종, 골수이형성증후군, 골수증식질환, 과호산구성증후군, 만성호산구성백혈병, 급성림프구성백혈병에 사용할 수 있다. 하지만 급성골수성백혈병에 대해서는 아직까지 식약청 허가를 받지 못했다.

▲ 백혈병, GIST 등 치료제인 글리벡. ⓒ한국백혈병환우회

의료현장에서는 급성골수성백혈병 중에서 필라델피아염색체가 양성인 환자가 발생하면 의사들은 당연히 글리벡을 항암치료와 병행해서 사용한다. 당연히 임의비급여이다. 필라델피암염색체가 양성인 급성골수성백혈병 환자는 한해 10여 명 미만으로 발생하고 전국의 병원에 흩어져 있다. 환자가 적으니까 제약사가 임상시험을 할 리도 없고, 의사 입장에서도 논문을 쓰고 싶은 동기도 별로 없다.

이런 경우 불법을 감수하면서 글리벡을 사용하는 의사 그룹도 있고, 양심에 찔리지만 처음부터 글리벡을 사용하지 않고 항암치료와 골수이식만을 진행하는 의사그룹도 있다. 이 두 가지 모두 의사는 추가적으로 해야 할 일은 없다. 하지만 불법을 감수할 필요도 없고 양심의 가책을 느낄 필요 없이 글리벡을 사용하는 합법적인 방법이 있다. 심평원에 있는 암질환심의위원회의 사전승인제도를 이용하면 된다.

의사들이 임의비급여의 예외적 사용 절차를 이용하지 않는 이유

문제는 이 절차를 거치기 위해서는 의사들이 추가적으로 의학적 근거를 만들어야 하는 수고를 해야 한다는 것이다. 의사들은 진료보고 연구하는 것도 시간이 부족한데 어느 세월에 근거까지 만들어서 신청하겠느냐며 의료현실을 너무 모른다고 불평한다. 그러나 분명한 것은 의학적 근거가 있는 항암제라면 임질환심의위원회의 사전승인제도를 통해서 식약청 허가범위를 벗어나서 사용할 수 있다는 것이다.

더구나 미국 FDA 승인을 받는 등 의학적 근거가 명백한 경우의 항암제라면 식약청의 신속허가를 받을 수도 있다. 2001년 글리벡의 경우 만성골수성백혈병 치료제로 미국 FDA승인 을 받은 일주일 후에 한국 식약청의 신속허가를 받았다. 또한 제약사 입장에서 임상시험이나 인도주의 관점의 무상공급프로그램을 신속하게 진행함으로써 환자의 항암제 접근권을 높일 수 있다.

카디옥산주와 같이 항암제가 아닌 일반의약품의 경우에도 2008년 8월1일부터 시행되고 있는 식약청 허가사항 초과 약제사용 사후승인제도를 통해 사용할 수 있다.

문제는 임의비급여의 문제점을 개선하기 위해 만든 이러한 제도들을 의사들이 적극적으로 이용하지 않는다는 것이다. 의사들은 왜 시간과 노력까지 들여가면서까지 이 약을 환자에게 써야 하나? 안 쓰면 되지!라고 말한다. 임의비급여를 허용해 달라는 근본 이유가 환자를 살리기 위해서라고 해놓고 합법적인 제도를 이용하려고 하니 시간과 노력이 많이 들어가니까 이젠 안 쓰겠다고 하는 것은 모순된 주장이다.

2006년 1월9일 암질환심의위원회의 사전승인제도가 시행된 후 총 302개의 신청건수 중에서 256건이 승인되고 46건만이 거부되어 승인율이 85%에 이른다. 2008년 8월1일 식약청 허가사항 초과 의약품 사후승인제도도 시행된 후 총 1545개의 신청건수 중에서 1347건이 승인되고 198건만이 거부되어 승인율이 87%로 매우 높다.

임의비급여의 '애정남'은 의사도 법원도 아닌 식약청

임의비급여는 귀에 걸면 귀걸이고 코에 걸면 코걸이가 될 수 있다. 개그콘서트의 '애정남'(애매한 것을 정해주는 남자)처럼 누군가 기준을 정해주어야 하는데 우리나라에서는 식약청이 그 역할을 맡도록 했다. 식약청의 기준은 임상적 효과와 부작용이다. 의료의 특성상 모든 환자에게 동일하게 적용될 수 없는 예외적 상황이 언제든지 발생할 수 있어서 정부가 여러 가지 제도를 만들어 보완하고 있다.

그런데 성모병원 임의비급여 행정소송에서 1심과 2심 법원은 △환자의 상태 등과 당시 의료수준, 의사의 전문적 경험지식에 따라 적절하다고 판단되고 △이러한 비용이 급여나 법정비급여 어디에도 해당하지 않아 환자가 부담해야 한다는 사정을 사전에 충분히 설명한 후 환자의 동의를 받고 △국민건강보험법 등 현형 법령에서 정하고 있는 사전절차를 거쳐서는 환자의 생명을 살릴 수 없는 긴급한 경우에는 예외적으로 식약청 허가범위를 벗어나 의약품을 임의비급여로 사용할 수 있고 별도산정 불가 치료재료도 임의비급여로 사용할 수 있도록 판결했다.

임의비급여 해당 의약품이나 치료재료의 임상적 효과와 부작용은 의사가 아닌 식약청이 판단해야 하다. 생명이 경각에 달려 있는 환자에게 좋은 약이라고 설명하면 동의하지 않을 환자가 없다. 바로 사용하면 환자의 생명을 살릴 수 있을 정도의 효과가 증명된 의약품이나 치료재료라고 하면 식약청의 신속허가나 제약사의 임상시험, 인도주의 차원의 무상공급프로그램 등을 통해서도 얼마든지 사용할 수 있다.

1심과 2심 법원이 판시한 임의비급여가 허용되는 예외적 요건 3가지(의사의 의료적 필요성, 사전 충분한 설명 후 환자의 동의, 생명과 직결된 긴급성)는 의료현실을 고려할 때 임의비급여를 일반적으로 허용하는 것과 다름없다. 위험천만하다. 이러한 요건은 생명이 위독한 환자에게는 모두 적용될 수밖에 없기 때문이다.

이렇게 되면 제약사는 엄청난 비용이 들어가는 임상시험 대신 임의비급여 방법의 변칙적 임상시험을 더 선호할 것이고, 의사들도 예외적 임의비급여 사용이 가능하도록 만들어놓은 제도들을 더 이상 이용하지 않을 것이다. 제약사나 의사 모두 건강보험 보장성 확대보다는 환자 동의를 얻어 손쉽게 사용할 수 있는 임의비급여 개발, 확대에 몰두할 것이다. 이는 환자의 건강보험 수급권 축소로 이어질 것이다. 그 피해는 환자와 국민들에게 돌아가게 될 것이다.

임의비급여, 의사는 되고 한의사는 안 된다? 

최근 의료계의 화두 중 하나가 동서신의학병원 최원철 한의사가 개발한 '넥시아'이다. 넥시아는 모든 암 치료에 적용되는 항암제이다. 최원철 한의사는 넥시아를 복용한 백혈병 환자의 5년 생존율이 70%가 넘는다고 얘기한다. 천연항암제이기 때문에 부작용도 적다고 한다.

▲ 천연 한방 치료제인 넥시아. ⓒ강동경희대학교병원

최원철 한의사의 이러한 내용의 언론 인터뷰를 보고 수많은 백혈병 환자들이 넥시아를 복용 했었다. 한 달 약값이 300만 원이 넘고 평생 복용해야 한다. 엄청난 비용이 들어가지만 백혈병 환자 입장에서는 획기적인 소식이 아닐 수 없다. 양방의 백혈병 치료성적은 이에 훨씬 미치지 못하기 때문이다. 양방은 항암치료, 방사선치료, 골수이식이라는 엄청난 고통이 수반되는 장기간 치료에도 불구하고 5년 생존율이 50%도 채 안 된다. 이에 비하면 넥시아의 치료성적은 노벨상감이다.

그런데 넥시아에 대한 최원철 한의사의 이러한 주장을 가장 강하게 비난하는 곳이 양방, 특히 백혈병을 치료하는 혈액종양내과 의사들이다. 이유는 간단하다. 넥시아가 백혈병을 치료한다는 임상적 근거가 없다는 것이다. 치료를 받지 않아도 자연적으로 치유되는 일부 백혈병 환자의 경우를 마치 넥시아를 먹고 완치된 것처럼 과장한 것이고 임상시험을 통해 효과와 부작용이 검증되지 않았기 때문에 의학적 근거가 없다는 것이다. 현재 최원철 한의사는 넥시아와 동일한 성분의 제품인 '아징스'로 임상시험을 진행하고 있다.

임의비급여 인정해 달라면서 근거중심의료 하겠다? 

의사들이 식약청 허가범위를 벗어나 '몇몇 환자에게 약을 써봤는데 실제 효과가 있었다'거나 '해외 학회에 참석해 사례 발표를 들었는데 몇몇 환자에게 효과가 있다고 했다'면서 임의비급여로 의약품을 사용하는 것이나 최원철 한의사가 몇몇 환자들에게 넥시아를 사용해 보니까 백혈병에 효과가 있었다고 하면서 사용하는 것이나 환자 입장에서는 다를 것이 없다. 그런데도 의사가 임의비급여로 쓰는 것은 허용해야 하고 한의사는 안 된다고 주장하는 것은 모순이다.

한국에서 의사는 의료에 관한한 막강한 권한을 가진다. 의사가 아니면 아무리 환자를 살리는 기술을 가지고 있어도 의료행위를 하면 안 된다. 국가가 의사에게 이러한 막강한 권한을 준 이유는 의료는 근거(evidence)에 기반을 두고 있기 때문이다. 근거중심 의료를 포기하는 그 순간 의사의 전문성은 부정된다.

의학적 근거가 없거나 미약한 의약품에 대해서까지 환자 동의를 전제로 임의비급여를 허용하라고 주장하거나 이러한 내용의 법률 개정안까지 발의하는 것은 의사 스스로 의료의 전문성을 내팽개치는 것과 같다. 민간요법을 이용하거나 건강보조식품을 먹고 완치된 환자가 몇 명 있다고 그것이 의학적 근거가 있다고 할 수는 없지 않은가? 이제 의사는 선택해라. 근거중심의료인가? 아니면 임의비급여인가?

/안기종 한국백혈병환우회 대표

인순이 딸 뉴스를 모든 국민이 다 봐야 할까

이글은 미디어오늘 2011-12-12일자 기사 '인순이 딸 뉴스를 모든 국민이 다 봐야 할까'를 퍼왔습니다.

[미디어창] 반저널리즘적 행위… 최시중 광고 압박 기사는 왜 찾아볼 수 없나

국내 대부분 주요 매체들이 마치 약속이나 한 듯이 ‘인순이 딸미국 명문 스탠포드 입학’ 기사를 전했습니다. 그런데 '최시중 방통위원장 대기업 광고 책임자에게 광고 증액 요구‘ 기사는 한겨레, 경향, 오마이뉴스외에는 찾아보기 힘들었습니다.

미디어 소비자들은 보편적으로 ‘인순이...’ 뉴스를 검색해도 ‘최시중...’ 뉴스는 쳐다보지 않을 것 같습니다. 그 이유는 우선 조중동에는 ‘최시중’ 뉴스를 찾아볼 수 없기 때문에 한두 신문만 편식하는 미디어 소비자들은 그 내용을 알 수 없습니다. 인터넷을 뒤져서 제목을 보더라도 어느 쪽이 더 흥미로울까를 생각하면 역시 ‘최시중...’뉴스가 밀립니다.

그러나 이런 방식의 뉴스소비는 현명하지 않습니다. 바람직하지도 않습니다. 특정 매체들이 입맛대로 골라주는 것만 보게 되면 판단력도 흐려지고 균형잡힌 정보획득에 실패하게 됩니다. 그 이유를 하나씩 말씀드리겠습니다.

우선, 뉴스는 정보적 가치의 유무를 판단해야 합니다. ‘인순이  딸...’ 뉴스는 보지않아도 됩니다. 정보적으로 별 가치가 없기때문입니다. 요즘 미국 명문대학교 한국학생들 많이 가는 편이고 많이 중도탈락하기도 합니다. 합격을 축하해줄 정도이지 뉴스감이 될만한지는 따져봐야 합니다.

동아일보 12월12일자 31면.

중앙일보 12월12일자 32면.

'최시중...’ 뉴스는 정보적 가치가 높습니다. 우선 종편에 대해 대기업이 광고 지출을 높이게 되면 그 부담은 고스란히 소비자들 즉 우리들에게 전가됩니다. 인순이 아들의 유학비는 인순이가 걱정하면 되지만, 최시중의 종편 광고 걱정은 바로 시청자들의 주머니를 털게 되기때문입니다.

두 번째, 뉴스의 접근성입니다. 한마디로 ‘인순이...’ 기사는 남의 이야기입니다. 남의 이야기는 봐도 그만 안봐도 그만입니다. 그냥 재미로 봤다면 그것으로 만족하면 됩니다. 그러나 최시중의 이야기는 절대로 ‘남의 이야기가 아닌 바로 나의 이야기, 내 주머니 사정’과 직결되는 이야기입니다. 왜 그런가요.

최 위원장은 정치적 판단으로 한국의 방송시장 및 방송광고 시장의 여건을 무시하고, 한꺼번에 4 개의 종합편성 채널을 선물 주 듯 안겨줬습니다. 언론학자들 가운데는 종편을 신문사에 줘서는 안된다는 사람도 있었지만 줘도 된다는 일부도 있었습니다. 그러나 한꺼번에 4개에 대해서는 대부분 고개를 갸웃거렸습니다. 그것 자체가 정치적 판단을 한 것이라는 말입니다.

산업논리, 미디어 업계의 논리가 정치논리에 압도되면 결과는 참담한 실패로 끝났다는 것이 역사의 교훈이었습니다. 최 위원장이 지난주에 출범한 종편에 대해 황급하게 대기업 광고 임원들을 불러 ‘종편이라 언급하지 않고’ 광고 증액을 요구하며, 광고를 산업의 관점에서 보라는 요구를 했다는 것. 여러분은 어떻게 생각하세요.

마지막으로 뉴스의 교육적 영향력입니다.

미디어가 앞장 서서 일류를 조장하는 것은 한국사회를 실력보다는 일류대 졸업장 문화를 고착화시키는 결과가 됩니다. 그가 어느 대학 들어갔느냐가 중요한 것이 아니라 어느 대학에서 어떤 노력을 하고 있으며 어떤 결과를 만들어내고 있는가가 더 중요합니다. 특정 대학 법대 졸업하고 사법시험 합격했다고 대문짝만하게 보도한 당사자가 스폰서 검사, 벤츠 검사로 전락하여 우리사회 짐이 되는 시대입니다. 미디어가 능력보다껍데기를 중시하는 사회는 불행한 사회입니다.

저는 국가의 정책이 잘 정착되도록 돕고 문제점을 보완하도록 대안을 제시하고 싶습니다. 그러나 처음부터 또한 과정, 과정을 거치면서 보여준 정치적 집념과 정치적 판단의 결과물, 종편은 결국 미디어 소비자들, 국민 개개인의 주머니를 털게 될 것입니다. 그것이 한국의 세계적 미디어 그룹의 탄생을 설혹 가져온다하더라도 다수의 희생으로 일부 언론재벌 배불리는 것이 무슨 의미가 있습니까.

국가의 방송통신정책 최고 책임자가 특정 기업 광고 책임자들을 불러 광고비 지출을 늘리라고 요구하는 것은 업계에 대한 압력이나 부당한 개입, 특혜 시비에 휘말릴 수 있는 사안입니다. 그런 사항을 알면서도 굳이 이런 모임을 갖는 것은 그만큼 사정이 절박하다는 신호가 아닐까요.

다시 KBS 수신료 인상이나 의약품 등 방송광고금지품목에 대한 논의가 수면위로 올라오는 것도 시간문제입니다. 그것이 진정으로 국민을 위한 정책인지, 특정 언론사, 특정 권력집단의 이익을 위해서인지 따져봐야 할 것입니다.

국민의 알권리를 내세우는 언론사들이 ‘국민이 꼭 알아야 할 정보’를 보도하지 않는 것은 이율배반입니다. ‘국민이 몰라도 될 정보’를 보도하는 것은 친절이 아니라 국민의 시간과 관심을 뺏는 반저널리즘적 행위입니다.

한미FTA 불복종 운동, 어떻게 벌일 것인가?

이글은 프레시안 2011-11-24일자 기사 '한미FTA 불복종 운동, 어떻게 벌일 것인가?'를 퍼왔습니다.

[한미FTA가 바꿀 농업③·끝] FTA로 끝 아니다. '자발적 민영화' 반대해야

태초에 한나라당의 날치기가 있어, 한미 자유무역협정(FTA)이 탄생했다. 그러나 박근혜 의원을 포함한 151명의 한나라당 의원들 중 한미 FTA 출생의 마지막 모습을 본 사람은 없다. 한미 FTA는 한번 생명을 얻으면, 쉬지 않고 거듭 탄생한다.

한미 FTA의 끝에는 과연 무엇이 있을까?

그 증거는, 한나라당이 한미 FTA 날치기에 곧이어 날치기한 14개 법률 총 37개 조항이다. 이 법률들은 오로지 한미 FTA와 어긋난다는 이유로 끌려 나와 도매금으로 고쳐졌다. 그 안에는 한국의 우체국은 앞으로 새로운 보험 종류를 취급할 수 없다는 조항도 있다.(우체국 예금 보험에 관한 법률)

도대체 왜 우체국은 새로운 보험을 취급해서는 안 될까? 미국의 영리병원을 장악하고 있는 막강한 미국 민간 의료 보험의 영업을 위해서다.

위 14개 법률의 날치기는 끝이 아니다. 더 고쳐야 할 법령이 줄을 서서 기다리고 있다. 약값을 올릴 독소 조항인, 의약품 시판 허가 시 특허 연계를 실제로 보장할 조항, 의료보험 약값 책정에 저항하는 미국 제약회사를 위한 약값 검토 절차 민영화 조항-이런 것들이 수없이 기다리고 있다.

이렇게 한미 FTA는 끝없이 탄생한다. 쌀, 쇠고기 광우병 검역 등은 아직 분만 대기실 입장조차 하지 않았다. 그리고 한미 FTA 자체가 탐욕의 무한 팽창을 위한 재생산 장치를 가지고 있으니, '관세 철폐의 가속화'를 위한 협의 의무가 이미 규정되어 있다(2.3조).

중국 봉쇄 'TPP' 가입 강요

위대한 탄생은 여기에 멈추지 않는다. 미국의 탐욕은 한미 FTA에 만족하지 않는다. 중국을 봉쇄하는 환태평양 FTA인 '환태평양경제동반자협정(TPP)'에 한국이 가입하도록 요구할 것이다. 한미 FTA 자체가 이미 미국의 'TPP' 전략의 디딤돌이다. 미국과 FTA를 하면서 'TPP'에 가입하지 않을 수 있을까? 한국이 TPP에 가입해서 일본과 FTA를 하면 한국의 무역 흑자는 유지되기 어려울 것이다.

나는 묻고 싶다. 과연 박근혜 의원과 한나라당은 미국을 추종하는 것을 넘어서는 원대한 외교 통상 전략을 가지고서 한미 FTA를 날치기한 것인가? 어제 한미 FTA 환영 성명을발표한 대기업 중에서 중국 시장을 잃고 연명할 수 있는 곳이 어디인가?

한미 FTA 불복종 운동

한미 FTA의 비극은 만족할 줄 모르고 끝없이 팽창하는 탐욕에 있다. 탐욕을 정화시켜 줄 시민 불복종 운동이 필요하다. 이른바 14개 이행법안부터 전면 재검토해야 한다. 왜 한미 FTA와 어긋난다는 이유로 터무니없는 법률을 만들어야 하는가? 14개 이행법 37개 조항은 시민과 소농의 공공복리를 보호하는가?

그리고 의약품 시판 허가 시 특허 연계 보장 법률을 제정하는 것을 거부해야 한다. 왜 식약청이 의약품을 허가할 때, 안정성과 유효성 외에 특허까지 판단해야 하는가?

또한 미국 제약회사를 위한 약값 검토 절차 민영화 조항을 만드는 것도 거부해야 한다. 도대체 왜 건강보험료 약값 책정에서 보험공단이 배제되어야 하는가? 물건의 값을 정하는 절차에서 물건을 살 사람을 배제하는 것이 어떻게 가능한가?

그리고 전국의 지방자치단체는 골목 상권과 재래 시장을 획기적으로 보호하는 조례를 제정해야 한다. 학교 급식에 우리 농산물을 우선적으로 사용하는 조례를 제정해야 한다.

▲23일 저녁 서울 중구 시청광장 앞 도로에서 경찰과 대치 중이던 한미 FTA 비준동의안 강행처리에 반대하는 집회 참여자들이 경찰이 쏜 물포를 맞으며 반대 의사를 나타내고 있다. ⓒ뉴시스

자발적 민영화 방침을 저지하는 운동

무엇보다도 전기, 수도, 가스, 의료보험, 우체국, 공항 민영화를 저지해야 한다. 자발적 민영화는 한미 FTA의 치명적 독을 몸속 구석구석으로 퍼지게 하는 모세혈관이다. 외국 자본이 공공부분을 장악하는 것이 민영화다. 한미 FTA는 한국 정부가 외국 자본과 체결한 민영화 계약을 어겼다는 이유로도 투자자 국제 중재(ISD)에 회부되도록 했다. 자발적 민영화 방침을 저지하는 운동은 한미 FTA의 탐욕을 줄이는 데에 효과적인 운동이다.

한미 FTA 시민 감시 운동

그리고 시민과 소농은 한미 FTA 자체를 감시해야 한다. 당장 한미 FTA 발효 과정부터 감시해야 한다. '이행법'이라는 명목으로 14개 법률 37개 조항을 날치기한 한국이다. 그런 한국은 과연 미국에 미국 법률의 개정을 요구하고 있는가? 한국 정부는 한미 FTA와 어긋나는 미국 법령을 파악하고 있는가?

시민과 소농은 감시해야 한다. 누가 투자자 국가 중재권(ISD)으로 한국의 공공정책에 도전하고 있는가? 그리고 끊임없이 한미 FTA관련 정보공개를 요구해야 한다. 한미 FTA의 최고 집행기관인 '공동위원회'의 회의록을 공개하도록 요구해야 한다.

한미 FTA는 폐기되거나 약한 것으로 재구성될 것

나는 결국 한미 FTA는 폐기되거나 약한 수준으로 재구성될 것으로 생각한다. 지칠 줄 모르는 탐욕의 끝은 사망이다. 그러나 그것은 시민과 대중의 끊임없는 참여와 각성의 성취물일 것이다. 총선과 대선 '한방'으로 한미 FTA가 폐기될 것으로 생각하지 않는다.

농어촌 특별세와 지역 식품체계

원래 3회차인 이 글은 우리 농업의 대안을 토론하는 글이 되어야 했다. 한미 FTA 날치기 때문에 간략한 내용으로 대신한다. 매년 4조 원이 넘는 농어촌 특별세를 포함해서, 국민의 막대한 세금으로 소농을 탈락시키고 대농을 집중 지원하는 '농업 경쟁력' 이데올로기는 지난 20년 간 실패했다. 아무리 한국 대농의 경작 면적을 늘려 주더라도 미국과 호주의 대농과 규모에서 경쟁할 수 없다. 그리고 농산물 가격이 내려가는 한, 대농조차 농사를 지어 가계를 유지할 수 없는 빈곤층으로 전락한다.

4조 원인 넘는 농어촌 특별세를 대농 집중 지원이 아니라, 지역 농업을 지탱하는 '식품체계'를 위해 써야 한다. 식품체계란 소농이 소농으로 고립 단절되지 않고 시민과 지역사회와 연계되는 틀이다. 지금 농촌에서 가장 긴요한 것이다.

지역의 교육기관 그리고 복지 시설의 급식에서 지역 농산물을 사용하는 시스템이 자리 잡아야 한다. 서울과 대도시 학교 급식도 연계 지역의 농산물을 사용할 수 있다. 이렇게 하여 소농과 연계된 식품체계의 싹을 키워야 한다. 그리고 지역의 소농 역량이 해체되지 않는 수준이 되도록 기초 농산물 가격을 보장해야 한다. 소농 지역 사회가 해제되면 WTO가 인정하는 식량 안보는 불가능하다. 모순된 WTO 규정을 변경해야 한다.

소농이 어떤 방식으로 협동체를 결성하여 활동할 것인가를 소농들이 완전히 자유롭게 결정할 수 있어야 한다. 농업 협동체의 활동은 독점 행위로 보지 않는다는 법적 장치가 필요하다.

소농들이 살아남아 지역사회의 주인이 되어야만, 지역의 농지와 물과 같은 지역 자원을 돌보고 통제할 수 있다. 농지를 모텔이나 아파트에 뺏기지 않을 수 있다. 그럴 때에, 우리의 아이들의 아이들은 행복하게 살 수 있을 것이다.

/송기호 변호사